臺北市山坡地水土保持設施安全自主檢查表

安全自主檢查表編號 OA0111303000001
項次編號 (範例:250)
水保署編號
檢查日期 (範例:2020-01-02)
社區(設施)地址
(範例:110臺北市信義區松德路300號3樓)
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水土保持義務人
(範例:王小明)
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聯絡人
(範例:王小明)
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聯絡地址
(範例:110臺北市信義區松德路300號3樓)
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聯絡電話(市話)
(範例:02-27936512#123)
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行動電話
(範例:0912345678)
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檢查項目與名稱 檢查及改善結果
一、滯洪沉砂設施 (請接續填寫) (請跳至二、排水設施繼續填寫)
1.池內是否淤積?
2.進水及排放處是否堵塞?
二、排水設施 (請接續填寫) (請跳至三、邊坡保護設施繼續填寫)
1.排水溝是否損壞?
2.排水溝是否雜物淤積?
三、邊坡保護設施 (請接續填寫) (請跳至四、抽水設施繼續填寫)
1.是否外凸變形?
2.是否龜裂?
3.排水孔是否堵塞?

四、抽水設施 (請接續填寫) (請跳至五、其他繼續填寫)
1.是否功能正常?
2.是否有定期維修保養檢查及記錄?
五、其他
1.是否需要專業技師現場指導 ,說明:
2.設施淤積、堵塞與龜裂…等異常徵兆是否規劃進行改善? , 規劃於 改善完成
,說明:
3.是否於水土保持設施發現動物或遺骸?        

六、建議事項 (0/250)
七、檢查人員

備註:

1. 檢查時機

(1) 每年於五月一日前至少1次維修、檢查,並維持正常運作,若有損壞或阻塞,應立即修繕及清淤。

(2) 於中央氣象局發布北部區域列入海上颱風警報警戒範圍或豪雨警報以上等級後,應自行檢查清淤以維持功能。

2. 前項之維修、檢查應製成紀錄並保存五年,供市府抽查。